Rejestracja Online do lekarza POZ

Imię / Name *

Nazwisko / Surname *

Data urodzenia / Birth date *

Ulica - numer domu
Street - house number *

- /

Kod pocztowy
Zip code *

Miasto
City *

Telefon
Phone *

Oddzwaniamy tylko na polskie numery
We only call back Polish numbers

Czy posiadasz numer PESEL?
Do you have a PESEL number? *

Tak / Yes

Nie / No

PESEL

Typ dokumentu / Document type

Numer dokumentu / Document number

Nr karty EKUZ / EHIC card number

EKUZ data ważności / EHIC date expiration

Proszę czekać
Please wait